+7 (383) 207-92-93
+7 (383) 217-80-20
Пн - Пт с 06:00 - 18:00 (МСК)
Сб с 06:00-10:00 (МСК)
ЗАПИСЬ 
на
заезд

Заказ

ЗАЯВКА НА ЗАЕЗД

Поля, отмеченные *, обязательны к заполнению 

  ФИО:*            

 
  Возраст:*           

  Рост:*           

  Вес:*           

  Заболевания:*          

  Мобильный телефон:*          

  E-mail:*          

  Адрес прописки:*          

  Размещение:*


  Транспортная доставка из Новосибирска:*




Дополнительная информация: 

  Место работы и должность (для оценки проф. вредности): 

  Самочувствие на данный момент:

  Практиковали лечебное голодание?


  Сколько дней голода практиковали? 

  Где практиковали голодание? 

  Дата заезда: 

Выбрать дату в календаре(DD.MM.YYYY)

  Оздоровительная программа:  

  Прикрепить анализы: 

  Комментарии: 



Введите символы с картинки:




Яндекс.Метрика